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为了使您能顺利办理残疾人证，请您认真并详细的填写下表，我们会尽快与您联系。
姓名 性别 男女 民族 文化程度 婚姻状况 已婚  未婚
身份证号 政治面貌 户籍 富宁县非富宁县
残疾类别 视力 听力 语言 智力 肢体 精神 残疾等级 致残原因
残疾部位 肢体残疾所属类型 偏瘫 脊髓（儿麻） 损伤 脑瘫 截肢 其他
出生年月 法定监护人（关系） 家庭月收入 元
详细住址 联系电话 家庭残疾人数 人
是否低保户 是否 每月领取低保金 元 住房性质 住房面积 平方米
就业情况 已就业单位 月平均收入 元 若已退休，退休金 元
未就业原因 就业意向 职培要求
康复情况 在何处接受康复训练 正在使用的辅助器具
每月康复费用 元 需接受何种康复 需使用何种辅助器具
教育情况 有无接受教育 正在接受的教育 有无减免学杂费 有无
每年教育费支出 元 未接受教育的原因
保险情况 有无参加医疗保险 有
无		 有无参加养老保险 有
无		 有无参加
商业保险		 有
无		 有无参加
工伤保险		 有
无
家
庭
情
况		 姓名 与本人关系 年龄 工作单位及职务 月收入 备注

    

　

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